Melding overlijden COVID-19

Gegevens melder

Naam

Functie

Telefoonnummer

E-mailadres

Gegevens patiënt

Voornaam

Achternaam

Geslacht Man Vrouw

Geboortedatum

Eerste ziektedag, vast, geschat of onbekend Vast Geschat Onbekend

Datum eerste ziektedag

Bewezen Covid-19

Ja

Nee

Indien bovenstaande nee: Klinisch sterke verdenking?

Ja

Nee

Datum overlijden

Onderliggend lijden

Overleden aan COVID-19

Ja

Nee

Doodsoorzaak indien niet direct Covid-19

Vaccinatie gehad?

1 vaccinatie

2 vaccinaties

3 vaccinaties

Welk vaccin?

Vaccinatiedata

Opgenomen (geweest) in een ziekenhuis of Covid-unit verpleeghuis? Ja Nee

Ziekenhuis of Covid-unit verpleeghuis (naam, plaats, afdeling)

Opname datum

Woonachtig in VVT instelling Ja Nee

VVT instelling (naam, plaats, afdeling)

Tot slot

Bij het invullen en versturen van dit formulier worden de ingevulde gegevens 7 dagen opgeslagen op onze server. Deze opslag heeft alleen als doel om te zorgen dat de gegevens tijdelijk terug te vinden zijn indien er zich een technisch (e-mail) storing voordoet. Met het versturen van het formulier gaat u hiermee akkoord.