Melding overlijden COVID-19

Gegevens melder

Naam

Functie

Telefoonnummer

E-mailadres

Gegevens patiënt

Voornaam

Achternaam

Geslacht Man Vrouw

Geboortedatum

Eerste ziektedag, vast, geschat of onbekend Vast Geschat Onbekend

Datum eerste ziektedag

Datum overlijden

Onderliggend lijden

Bewezen Covid-19

Ja

Nee

Indien bovenstaande nee: Klinisch sterke verdenking?

Ja

Nee

Doodsoorzaak indien niet direct Covid-19

Vaccinatie gehad?

1 vaccinatie

2 vaccinaties

Welk vaccin?

Vaccinatiedata

Opgenomen ziekenhuis (geweest) Ja Nee

Ziekenhuis (naam, plaats, afdeling)

Opname datum

Woonachtig in VVT instelling Ja Nee

VVT instelling (naam, plaats, afdeling)

Tot slot